Là où le sang est pompé du ventricule gauche dans l’artère principale, l’aorte, se trouve la valve aortique, qui empêche le sang de refluer dans le coeur lorsque le ventricule se dilate à nouveau après s’être contracté. Lorsque cette valve ne se ferme pas correctement, les médecins parlent d’une insuffisance de la valve aortique, et lorsque la valve est calcifiée et ne s’ouvre pas correctement, d’une sténose de la valve aortique.
Les symptômes d’une insuffisance de la valve aortique comprennent une résistance diminuée, une fatigue rapide et de l’essoufflement. Des douleurs thoraciques peuvent également survenir: comme il n’est pas non plus pompé suffisamment de sang dans les artères coronaires, celles-ci ne peuvent pas fournir suffisamment d’oxygène au coeur, ce qui crée un cercle vicieux et réduit les performances du coeur. Une sténose de la valve aortique se manifeste généralement par des symptômes similaires. De plus, des vertiges et de courts évanouissements sont possibles, notamment pendant ou après un effort physique.
Un traitement rapide est vital
Dans leur publication, le cardiologue Dr Michael Chetrit, le rhumatologue Pr Muhammad Asim Khan et le cardiologue Pr Samir Kapadia de Cleveland (Ohio [USA]) ont analysé comment les maladies de la valve aortique sont diagnostiquées et traitées aujourd’hui chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante. Dans une étude portant sur 519 patients spondylarthritiques, 1 % présentaient une insuffisance de la valve aortique après cinq ans de maladie et 10 % après 30 ans de maladie. Selon Ward et al., la fréquence passait de 2,6 % à l’âge de 65 ans à 17 % à un âge supérieur à 80 ans. Une détection et un traitement rapides sont très importants, car une maladie non traitée peut avoir des conséquences fatales. Le remplacement de la valve à l’aide d’un cathéter ouvre de nouvelles perspectives aux patients pour lesquels les opérations cardiaques traditionnelles ne sont pas réalisables ou trop risquées. Les examens par ultrasons jouent le rôle principal dans le dépistage de l’insuffisance de la valve aortique chez les patients atteints de spondylarthrite. Si les résultats sont incertains, la tomographie par ordinateur ou l’imagerie par résonance magnétique (éventuellement avec un produit de contraste) peuvent apporter des éclaircissements.
Opérer lors d’une faible activité inflammatoire
Le volume de reflux croissant dans le cas d’une insuffisance de la valve aortique a pour conséquence que le coeur essaie de contrecarrer le phénomène. Si cela ne normalise pas la fonction valvulaire, le coeur abandonne ses tentatives de compensation et les symptômes décrits se produisent. Selon les dernières recommandations, il est alors grand temps de commencer le traitement. Les traitements médicamenteux se sont avérés inefficaces. La littérature ne répond pas à la question de savoir si les médicaments rhumatismaux modificateurs de la maladie ou les DMARD associés à des médicaments antihypertenseurs peuvent à long terme réduire la probabilité d’une insuffisance de la valve aortique chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante.
Le traitement de choix est la réparation de la valve ou son remplacement, selon la gravité de sa défaillance. D’après l’expérience acquise avec d’autres maladies rhumatismales, les chances de succès dépendent de la gravité des processus inflammatoires affectant l’ensemble du système organique.
La complication possible la plus grave d’une telle opération est le décollement de la valve de remplacement et la formation d’une protubérance due à la vulnérabilité de la paroi aortique et du tissu annulaire adjacent. Il est par conséquent recommandé d’effectuer l’opération pendant une période de faible activité inflammatoire et d’envisager éventuellement un traitement concomitant avec des corticostéroïdes. Lorsqu’on tient compte de ces observations, un remplacement de la valve aortique a de bonnes perspectives de succès à long terme chez les patients atteints de spondylarthrite.
Quelle technique d’opération?
Parmi les techniques chirurgicales disponibles, l’insertion de la valve de remplacement à l’aide d’un cathéter est à préférer pour les patients âgés majoritairement de plus de 80 ans ayant un raidissement de la cage thoracique et les difficultés anesthésiques connues. Il n’existe malheureusement pas d’études contrôlées randomisées comparant le remplacement chirurigical de la valve avec la méthode du cathéter. Le succès de la méthode du cathéter est en grande partie dû à l’anneau de tissu calcaire qui rend la nouvelle valve aortique visible à la radioscopie et facilite ainsi l’ancrage.
Rendre la calcification visible par tomographie par ordinateur
La sténose de la valve aortique est l’une des maladies des valves cardiaques les plus courantes. La calcification est responsable d’environ 82 % de toutes les sténoses aortiques. Elle entraîne un épaississement croissant des feuillets valvulaires, ce qui rend leur mouvement difficile, de sorte que moins de sang riche en oxygène peut être pompé dans le corps. Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et trois fois plus fréquente chez les plus de 50 ans que chez les plus jeunes. Les patients se plaignent de fatigue rapide, d’essoufflement à l’effort, de vertiges, de palpitations, de douleurs de type angineux et d’évanouissements.
Dans ce cas également, l’examen par ultrasons est la méthode d’examen la plus efficace, la plus sûre et la plus praticable. Si l’examen avec une sonde à ultrasons placée sur la poitrine n’est pas suffisant, un émetteur et un récepteur d’ultrasons peuvent être insérés par l’oesophage. Pour éviter les désagréments et les risques y associés, la tomographie par ordinateur multidétecteur (MDCT) avec détection du calcium entre depuis peu aussi en ligne de compte pour les patients atteints de spondylarthrite.
Collaboration multidisciplinaire
Comme il n’existe pas de médicaments ou d’autres formes de traitement qui ralentissent la progression de la sténose de la valve aortique, le remplacement de la valve est le seul traitement disponible lors d’une sténose de la valve aortique sévère, étant donné le taux de mortalité de 12 % en six mois. L’insertion de la valve de remplacement par voie chirurgicale ou par cathéter dépend de l’évaluation des risques. L’évaluation de ces risques nécessite la coopération d’une équipe multidisciplinaire, car cela comprend premièrement l’évaluation du risque de décès dû à la chirurgie, deuxièmement l’évaluation de la fragilité du patient et troisièmement l’évaluation des risques de l’opération, en tenant compte de l’état d’organes importants tels que les poumons, le tube digestif, les reins et le système nerveux et des complications possibles de l’anesthésie et de la ventilation.
Chez les patients chez qui un remplacement de la valve aortique est nécessaire, il existe la possibilité de traiter en même temps une maladie des artères coronaires qui fournissent l’oxygène au muscle cardiaque. Pour les zones endommagées du muscle cardiaque, un approvisionnement en sang adéquat peut ainsi être rétabli.
Quand l’aorte est enflammée
L’aortite (inflammation de l’aorte) est une comorbidité mortelle de la spondylarthrite. Une inflammation de la paroi aortique peut entraîner une expansion de la racine aortique au niveau du coeur, des protubérances ou même des fissures dans la suite de l’aorte. Une option de traitement prometteuse est la correction chirurgicale des protubérances. Il est important d’utiliser des médicaments anti-inflammatoires, généralement des corticostéroïdes, avant et après l’opération.
Le terme péri-aortites couvre un spectre de maladies dans la région aortique, du coeur aux jambes. La péri- aortite chronique peut être diagnostiquée à l’aide de la tomographie par ordinateur ou de l’imagerie par résonance magnétique. La tomographie par émission de positrons (TEP) est également utilisée pour contrôler le succès de la thérapie.
Des médicaments anti-inflammatoires et des techniques d’intervention chirurgicales ou endoscopiques sont également utilisés pour traiter les péri-aortites. Malgré ce traitement, une péri-aortite peut réapparaître, de sorte que le diagnostic et le traitement doivent être répétés.
Toujours évaluer les risques
Des problèmes cardiaques surviennent parfois lors de la spondylarthrite ankylosante, mais ils sont heureusement rares. Toutefois, s’ils se produisent, un traitement précoce est vital. Grâce à des méthodes d’examen modernes telles que l’examen par ultrasons, la tomographie par ordinateur, l’imagerie par résonance magnétique et la tomographie par émission de positrons, les problèmes peuvent être détectés et traités à temps.
Si une réparation chirurgicale ou un remplacement de la valve aortique est nécessaire en cas d’insuffisance de la valve aortique, l’insertion de la valve de remplacement à l’aide d’un cathéter est préférable chez les patients atteints de spondylarthrite. La sténose de la valve aortique nécessite également le remplacement de la valve aortique. Dans chaque cas, avant de décider de la méthode chirurgicale, les risques des différentes méthodes doivent être évalués chez le patient concerné.
Cet article a été publié pour la première fois dans la revue «vertical» Nr. 87/février 2021.
